| 1) |
氏名(漢字・フリガナ) |
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※日本国外在住の場合は英字表記も併記してください。 |
| 2) |
改姓名の場合は旧姓名(漢字・フリガナ)も
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【注意】新姓名での証明書の発行を希望される場合は、別途「3ヶ月以内に発行の戸籍抄本」の提出が必要です。 |
| 3) |
生年月日 |
| 4) |
卒業年 |
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学部・学科・クラス |
| 6) |
郵便番号(自宅) |
| 7) |
住所(自宅) |
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※1 住居表示や地番の変更の場合には、その旨明記してください。
※2 日本国外の住所は漢字圏も含め、全て英字表記(半角英数字90文字以内)でお願いします。 |
| 8) |
電話番号(自宅) |
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勤務先 |
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※ お勤め先がない場合には、「なし」と記載してください。 |
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| 10) |
義塾からの郵送物 |
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郵便物等の 送付不可 (
送付不可を希望される場合は、上記「送付不可」に○をしてください。なお、記載がない場合には、「送付可」とさせていただきます。) |
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※「送付不可」の場合、評議員選挙投票用紙など義塾から特にお知らせしたい郵便物を除き、原則として義塾からのお知らせはお送り致しません。 |
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11) |
個人情報の第三者提供 |
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個人情報の 開示不可 (
開示不可を希望される場合は、上記「開示不可」に○をしてください。なお、記載がない場合には、「開示可」とさせていただきます。) |
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※1 地域三田会、クラス会、ゼミ同窓会、卒業25・50年に当たる年度三田会に対しては、所定の手続きの上、住所等の個人情報を提供していますが、当該三田会への情報提供を希望されない場合は、「開示不可」としてください。 |
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※2 塾員の個人情報に関する基本方針についてはこちらをご参照下さい。 |